Mẫu giấy chứng nhận thương tích

Mẫu giấy chứng nhận thương tích là mẫu giấy chứng nhận được bệnh viện lập ra để chứng nhận về thương tích của bệnh nhân.

Mẫu được ban hành kèm theo Thông tư 14/2016/TT-BYT do Bộ Y tế ban hành. Mẫu giấy chứng nhận nêu rõ thông tin của bệnh viện, thông tin của bệnh nhân, tình trạng thương tích của bệnh nhân khi vào viện và khi ra viện. Sau đây là nội dung chi tiết, mời các bạn cùng tham khảo.

………¹…

Bạn đang xem: Mẫu giấy chứng nhận thương tích

BV: ………..

Số:…../CN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
——o0o——-

MS 08/BV-01

Số vào viện ………

GIẤY CHỨNG NHẬN THƯƠNG TÍCH

Giám đốc bệnh viện: ……………… Chứng nhận:

– Ông, Bà:……. Sinh ngày…..tháng…..năm…. Nam/Nữ: …….

– Nghề nghiệp: ……… Nơi làm việc………….

– Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:….²……Ngày cấp:….Nơi cấp:…..

– Địa chỉ:……………………………………………….

– Vào viện lúc: ……giờ……phút, ngày..…tháng……năm……

– Ra viện lúc: ……giờ……phút, ngày..…tháng……năm……

– Lí do vào viện:…………………………………………….

………………………………………………………………….

– Chẩn đoán:…………………………………………….

………………………………………………………………….

– Điều trị:……………………………………………………

………………………………………………………………….

– Tình trạng thương tích lúc vào viện:…………

………………………………………………………………….

– Tình trạng thương tích lúc ra viện:………….

…………………………………………………………………..

	……., ngày…tháng…năm….
GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN Họ tên …………………………..	TRƯỞNG KHOA Họ tên ………………	BÁC SĨ ĐIỀU TRỊ Họ tên ………………..