Mẫu phiếu khai thác tiền sử dị ứng

Phiếu khai thác tiền sử dị ứng là biểu mẫu được lập ra để chuẩn đoán, xác định người bệnh có bị dị ứng với một số loại thuốc hay không.

Việc khai thác tiền sử dị ứng luôn giữ một vai trò quan trọng, là một trong những phương pháp chẩn đoán đặc hiệu rất có giá trị và không thể thiếu được trong chẩn đoán xác định các bệnh dị ứng. Đây là mẫu phiếu mới nhất theo quy định hiện nay được ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế. Mời các bạn cùng theo dõi và tải mẫu tại đây.

PHIẾU KHAI THÁC TIỀN SỬ DỊ ỨNG

(Ban hành kèm theo Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Bạn đang xem: Mẫu phiếu khai thác tiền sử dị ứng

Họ và tên: ………………Ngày ………tháng ……năm………

Địa chỉ:……………………………………………………………

STT	Nội dung	Tên thuốc, dị nguyên gây dị ứng	Có/ số lân	Không	Biểu hiện lâm sàng-xử trí
1	Loại thuốc hoặc dị nguyên nào đã gây dị ứng?
2	Dị ứng với loại côn trùng nào?
3	Dị ứng với loại thực phẩm nào?
4	Dị ứng với các tác nhân khác: phấn hoa, bụi nhà, hóa chất, mỹ phẩm…?
5	Tiền sử cá nhân có bệnh dị ứng nào? (viêm mũi dị ứng, hen phế quản…)
6	Tiền sử gia đình có bệnh dị ứng nào? (Bố mẹ, con, anh chị em ruột, có ai bị các bệnh dị ứng trên không).