Mẫu giấy đề nghị khám giám định

Mẫu giấy đề nghị khám giám định là biểu mẫu được dùng trong các trường hợp khám giám định để xác định lao động nữ không đủ sức khỏe để chăm sóc con sau khi sinh hoặc sau khi nhận con do nhờ người mang thai hộ hoặc phải nghỉ dưỡng thai; khám giám định để thực hiện chế độ tử tuất; chế độ hưu trí; chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

Mẫu được ban hành kèm theo Thông tư 56/2017/TT-BYT hướng dẫn luật bảo hiểm xã hội và luật an toàn vệ sinh lao động. Mẫu giấy đề nghị khám giám định 2018 được áp dụng từ ngày 01/03/2018. Sau đay là nội dung chi tiết, mời các bạn cùng tham khảo và tải mẫu tại đây.

Giấy đề nghị khám giám định khả năng lao động mới nhất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
——–o0o——-

Bạn đang xem: Mẫu giấy đề nghị khám giám định

GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH

Kính gửi:…………………………………………..

Tên tôi là Sinh ngày….. tháng….. năm……..

Chỗ ở hiện tại:…………………………………………….

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số: Ngày cấp: …..Nơi cấp:…..

Số sổ BHXH/Mã số BHXH: …………….. ^1.……….

Nghề/công việc ………………………….. ²……….

Điện thoại liên hệ:…………………………………………

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: ………………………^.3………..

Loại hình giám định: …………………….^4..………….

Nội dung giám định: ……………………..⁵………….

Đang hưởng chế độ: ……………………⁶………..

Cách ghi mẫu giấy giám định

¹ Ghi số sổ BHXH hoặc mã số BHXH. Việc ghi mã số bảo hiểm xã hội chỉ áp dụng khi cơ quan bảo hiểm xã hội chính thức có thông báo về việc sử dụng mã số bảo hiểm xã hội thay cho số sổ bảo hiểm xã hội.

² Ghi rõ hiện có đang làm việc trong môi trường có yếu tố gây bệnh nghề nghiệp được đề nghị khám hay không

Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc.

³ Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: lần đầu/tái phát/lại/ tổng hợp/phúc quyết.

⁴ Ghi rõ một trong các nội dung khám giám định sau: tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp/hưu trí/tuất/hưởng BHXH một lần/hưởng chế độ thai sản

⁵ Ghi rõ bệnh, tật cần khám giám định theo các giấy tờ điều trị

⁶ Ghi rõ chế độ đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có. Nếu chưa được hưởng chế độ thì ghi: chưa.

⁷ Chỉ áp dụng đối với trường hợp thân nhân của người lao động là người chịu trách nhiệm lập hồ sơ đề nghị giám định