Mẫu kê khai tài sản, thu nhập lần đầu

STT

THÔNG TIN MÔ TẢ VỀ TÀI SẢN, THU NHẬP

1.

Nhà ở, công trình xây dựng

a)

Nhà ở

Có

Không

Loại nhà

Cấp 1

Số lượng:

Địa chỉ:

Diện tích sàn xây dựng:

Cấp 2

Số lượng:

Địa chỉ:

Diện tích sàn xây dựng:

Cấp 3

Số lượng:

Địa chỉ:

Diện tích sàn xây dựng:

Cấp 4

Số lượng:

Địa chỉ:

Diện tích sàn xây dựng:

b)

Công trình xây dựng[1]

Có

Không

Tên công trình

Nhà hàng

Số lượng:

Địa chỉ:

Diện tích sàn xây dựng:

Khách sạn, nhà nghỉ

Số lượng:

Địa chỉ:

Diện tích sàn xây dựng:

Khu nghỉ dưỡng, sinh thái

Số lượng:

Địa chỉ:

Diện tích:

Nhà xưởng, nhà kho

Số lượng:

Địa chỉ:

Diện tích:

c)

Công trình xây dựng khác:

…………………………………………………………

…………………………………………………………

…………………………………………………………

d) Ghi chú

Tài sản nào chưa được cấp Giấy chứng nhận quyền sở hữu, lý do:

…………………………………………………………

…………………………………………………………

2.

Quyền sử dụng đất

Có

Không

a) Phân nhóm đất

Đất ở

Số lượng:

Địa chỉ:

Diện tích:

Đất trồng cây hằng năm

Số lượng:

Địa chỉ:

Diện tích:

Đất trồng cây lâu năm

Số lượng:

Địa chỉ:

Diện tích:

Đất lâm nghiệp

Số lượng:

Địa chỉ:

Diện tích:

Đất nuôi trồng thủy sản, làm muối

Số lượng:

Địa chỉ:

Diện tích:

Đất nông nghiệp khác

Số lượng:

Địa chỉ:

Diện tích:

Đất sản xuất, kinh doanh phi nông nghiệp khác

Số lượng:

Địa chỉ:

Diện tích:

Đất phi nông nghiệp khác

Số lượng:

Địa chỉ:

Diện tích:

b)

Phân nhóm đất khác:

…………………………………………………………

…………………………………………………………

c) Ghi chú

Thửa đất nào chưa được cấp Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, lý do:

…………………………………………………………

…………………………………………………………

3.

Tài sản ở nước ngoài

Có

Không

Tên:

Số lượng:

Giá trị:

Tên:

Số lượng:

Giá trị:

Tên:

Số lượng:

Giá trị:

Tên:

Số lượng:

Giá trị:

4.

Tài khoản ở nước ngoài

Có

Không

Ngân hàng thứ nhất

Tên ngân hàng:

Địa chỉ:

Số dư TK:

Ngân hàng thứ hai

Tên ngân hàng:

Địa chỉ:

Số dư TK:

Ngân hàng thứ ….

…………………………………………………………

…………………………………………………………

5.

Thu nhập

Tổng lương, các khoản phụ cấp theo lương, thu nhập khác/năm

………………………….. đồng

6.

Mô tô, ô tô, tàu thuyền mà giá trị của mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên

Có

Không

Tổng giá trị ước tính:

…………………………… đồng

Mô tô

Ô tô

Tàu

Thuyền

Số lượng:

Giá trị:

Số lượng:

Giá trị:

Số lượng:

Giá trị:

Số lượng:

Giá trị:

Tài sản khác:

…………………………………………………………

…………………………………………………………

7.

Kim khí quý, đá quý có giá trị từ 50 triệu đồng trở lên

Có

Không

Tổng giá trị ước tính:

…………………………… đồng

Tên:

Số lượng:

Giá trị:

Tên:

Số lượng:

Giá trị:

Tên:

Số lượng:

Giá trị:

Tên:

Số lượng:

Giá trị:

Loại khác:

…………………………………………………………

…………………………………………………………

8.

Tiền, sổ tiết kiệm, cổ phiếu, trái phiếu, séc, các công cụ chuyển nhượng khác có giá trị từ 50 triệu đồng trở lên

Có

Không

Tổng giá trị ước tính:

…………………………… đồng

Tiền mặt

Tổng giá trị:

Tiền gửi tại ngân hàng trong nước

Tổng giá trị:

Cổ phiếu

Số lượng:

Trái phiếu

Tổng giá trị:

Công cụ chuyển nhượng khác:

…………………………………………………………

…………………………………………………………

9.

Tài sản khác có giá trị từ 50 triệu đồng trở lên

Có

Không

Tổng giá trị ước tính:

…………………………… đồng

Đồ cổ

Tổng giá trị:

Tranh quý

Tổng giá trị:

Cây cảnh

Tổng giá trị:

Tài sản khác:

…………………………………………………………

…………………………………………………………

10.

Nợ phải trả (quy đổi ra VN đồng tại thời điểm kê khai)

Có

Không

a)

Nợ ngân hàng, tổ chức tín dụng

Có

Không

Tên ngân hàng, tổ chức tín dụng thứ nhất

Địa chỉ:

Tên ngân hàng, tổ chức tín dụng thứ hai

Địa chỉ:

Số dư nợ:

Số dư nợ:

b)

Nợ cá nhân, tổ chức khác

Có

Không

Cá nhân, tổ chức thứ nhất

Tên:

Địa chỉ:

Số dư nợ:

Cá nhân, tổ chức thứ hai

Tên:

Địa chỉ:

Số dư nợ:

c)

Khoản nợ phải trả khác:

…………………………………………………………

…………………………………………………………

…, ngày … tháng … năm ….
Người kê khai tài sản, thu nhập
(Ký, ghi rõ họ tên trên từng trang của bản kê khai)